DOĞA SİGORTA A.Ş. BEKLEME SÜRESİZ TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI BİLGİLENDİRME FORMU

En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, Sigortacılık ve Özel Emeklilik Denetleme ve Düzenleme Kurumu tarafından öngörülen örnek forma dayanarak hazırlanmış olup genel bilgilendirmeyi içermektedir.

Bu form, sigorta ettirene ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, gerek yapılacak sigorta sözleşmesinin müzakeresi sırasında gerekse sigortanın devamı sırasındaki hakları, yükümlülükleri, sözleşmenin konusu, isleyişi ve önemli nitelikteki bazı değişiklik ve gelişmeler konusunda genel bilgi vermek amacıyla 14.02.2020 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmeliğe istinaden hazırlanmıştır.

Bu nedenle satın aldığınız ürüne ilişkin Özel ve Genel Sartları lütfen dikkatlice okuyunuz.

A. SİGORTACIYA İLİŞKİN BİLGİLER

1.Sözlesmeye aracılık eden Sigorta Acentesinin;
Ticaret Unvanı:IMC SİGORTA VE REASÜRANS BROKERLİĞİ A.Ş
Adresi:Yıldız Posta Cad. No:17/1 Esentepe Şişli / İSTANBUL
Tel&Faks no :0212 211 11 56
Teminat veren Sigortacı’nın
Ticaret Ünvanı: DOGA SİGORTA A.Ş.
Adresi : Maslak Mah. Büyükdere Cad. Spine Tower No:243 K:20-21 Sarıyer/İSTANBUL
Tel&Faks no :0 212 212 36 42 / 0 212 212 36 4

B. UYARILAR

İş bu poliçe sadece SGK tarafından kapsam altına alınmış kişiler için geçerlidir.
Sigorta hakkında daha detaylı bilgi almak için, talep halinde sigortacı tarafından poliçe ekinde verilecek Özel Şart, Tanımlar, Sağlık Sigortası Genel Şartları, Teminat Tablosu ve İstisnaları dikkatlice okuyunuz.
Sigortacı tarafından yapılan tebliğler ve bildirimlerin, sigorta ettirenin veya gerektiğinde sigortalının ya da lehtarın Sigortacı’ya bildirilmiş son adreslerine yapılacak olup, bu adreslerin güncel olmaması halinde hak kayıplarına yol açabileceğinden, poliçe üzerindeki tebligat adresinin yanlış veya eksik olmaması gerekmektedir. Bu sebeple, gerek poliçe tesliminde ve gerekse poliçe süresince poliçe üzerinde yazılı olan adres ve iletişim bilgilerin doğru olduğunu ve doğru olmaya devam etmesi için sigorta ettiren/sigortalı tarafından sürekli olarak kontrol edilmelidir. Bu çerçevede, değişiklikler Sigortacı’ya derhal bildirilmeli ve adresin güncellenmesi sağlanmalıdır. Aksi halde Sigorta Ettiren/ Sigortalının poliçe üzerindeki veya adres paylaşım sistemi üzerinden elde edilecek son adresine yapılacak bildirimler, geçerli bir bildirim olarak hukuki sonuçlarını doğurur. Bilgilerdeki değişikliklerin www.dogasigorta.com internet sitesinde yer alan “Bize Ulaşın” adresine ya da 0850 265 0 888 / 0 212 212 36 42 telefona veya 0 212 212 36 44 no’lu faksa hemen bildirilmesi gerekmektedir.
Sözleşmenin kurulması sırasında, sigorta süresince ve rizikonun gerçekleşmesi durumunda Sigortacı’ya eksik veya yanlış bilgi vermekten kaçınılmalıdır.
Sigortacı’ya bildirilmeyen, eksik veya yanlış bildirilen hususlar, sözleşmenin yapılmamasını veya değişik şartlarda yapılmasını gerektirecek nitelikte ise, önemli kabul edilir. Sigortacı tarafından yazılı veya sözlü olarak sorulan sorular hususlar, aksi ispat edilinceye kadar önemli sayılır. Teklifin yapılması ile kabulü arasındaki değişiklikler hakkında da aynı yükümlülük devam etmektedir. Beyanın gerçeğe aykırılığı söz konusu olur ise, Sigortacı poliçeden cayabilir veya bu durumun bilinmesi halinde prim farkını ister, alınması gereken prim ile alınan prim arasındaki orana göre hasar eksik ödenebilir ya da hasar tamamen reddedilebilir. Bu tür istenmeyen durumların oluşmaması için Sigorta ettiren/sigortalı teklif formundaki, bilgileri dikkatlice okumalı, doğruluğundan emin olmalı ve varsa Sigortacı’ya gerekli düzeltmeleri yaptırmalıdır. Hazırlanan teklif üzerindeki teminatlar ve varsa özel uygulamalar kontrol edilmelidir. Sigortacının gerek risk değerlendirme gerek tazminat talebi sırasında ortaya çıkan herhangi bir duruma dair özel, genel şartlar ve kanundan kaynaklanan haklarını kullanmamış olması; hiçbir şekilde sonraki bir tazminat talebi veya poliçe değerlendirmesi sırasında bu durumu dikkate almaktan ve/veya anılan haklarını kullanmaktan peşinen vazgeçtiği anlamına gelmez.
Kanunda sigorta ettirenin bilgisine ve davranışına hukuki sonuç bağlanan durumlarda, sigortadan haberi olması şartı ile sigortalının, temsilci söz konusu ise temsilcinin bilgisi ve davranışı da dikkate alınır.
Sigorta priminin tamamının veya taksitle yapılan ödemelerde primin ilk taksitinin ödenmemesi durumunda sigortacının sorumluluğu başlamaz. Sigorta ettiren, sözleşmeyle kararlaştırılan primi ödemekle yükümlüdür. Sigortacının sorumluluğu, aksine sözleşme yoksa primin veya ilk taksitinin ödenmesi ile başlar. İlk taksiti veya tamamı bir defada ödenmesi gereken prim, zamanında ödenmemişse, Sigortacı, ödeme yapılmadığı sürece, sözleşmeden üç ay içinde cayabilir. Bu süre, vadeden başlar. Prim alacağının, muacceliyet gününden itibaren üç ay içinde dava veya takip yoluyla istenmemiş olması hâlinde, sözleşmeden cayılmış olunur. İzleyen primlerden herhangi biri zamanında ödenmez ise, Sigortacı sigorta ettirene, noter aracılığı veya iadeli taahhütlü mektupla on günlük süre vererek borcunu yerine getirmesini, aksi hâlde, süre sonunda, sözleşmenin feshedilmiş sayılacağını ihtar eder. Bu sürenin bitiminde borç ödenmemiş ise sigorta sözleşmesi feshedilmiş olur. Sigortacı’nın, sigorta ettirenin temerrüdü nedeniyle Türk Borçlar Kanunundan doğan diğer hakları saklıdır. İleride doğabilecek bir takım ihtilafları önlemek için, prim ödemelerinde (peşin veya taksitle) ödeme belgesi alınması unutmamalıdır.
Sözleşmenin feshedilmesi hâlinde, sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden prim, gün sayısı üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir veya bu tarihe kadar ödenmeyen eksik prim, geçen gün sayısı hesap edilerek sigortacıya ödenir.
Sağlık Sigortası prim ödemeleriniz vergi matrahınızdan düşülebilmektedir (Sağlık Sigortası Özel Şartlar metnine bkz.)
Prim ödemelerinde ödeme belgesi almayı ve saklamayı unutmayınız.
Prim ödemelerinde ödeme belgesi almayı ve saklamayı unutmayınız.
Sağlık Sigortası Genel Şartları, Sigorta Sözleşmesi Özel Şartları, Ürüne Özel SGK Anlaşmalı Sağlık Kurum güncel listelerinin her zaman dikkatlice incelenmesi tavsiye edilir. Başvuru sırasında verilen Sağlık Sigortası Genel Şartları, Sigorta sözleşmesi Özel Şartları, Ürüne Özel SGK Anlaşmalı Sağlık Kurum güncel listeleri ve teminat tablosu ayrıca Sigortacı’nın internet sayfasından da (www.dogasigorta.com) temin edilebilir.
Sağlık Sigortası Genel Şartları, Sigorta Sözleşmesi Özel Şartları, Ürüne Özel SGK Anlaşmalı Sağlık Kurum güncel listelerinin her zaman dikkatlice incelenmesi tavsiye edilir. Başvuru sırasında verilen Sağlık Sigortası Genel Şartları, Sigorta sözleşmesi Özel Şartları, Ürüne Özel SGK Anlaşmalı Sağlık Kurum güncel listeleri ve teminat tablosu ayrıca Sigortacı’nın internet sayfasından da (www.dogasigorta.com) temin edilebilir.

C.GENEL BILGILER

Bu sigortayla Sigortalı/Sigortalıların poliçe başlangıç ve bitiş tarihleri içerisinde meydana gelebilecek bir hastalık ve/veya kaza sonucu teşhis ve tedavileri için yapılacak masrafları, poliçede belirtilen teminat, limit, iştirak oranları ve uygulamalar dahilinde, TTK, SGK, SUT, Genel Hükümler, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Özel Şart hükümlerine göre seçilmiş olan anlaşmalı kurumlarda geçerli olmak üzere teminat altına alınır.
Teminat dışı hâller için Sağlık Sigortası Özel Şartları ve Genel Şartları metninde belirtilmiş durumlara bakınız.
İlgili ürün sadece Türkiye Cumhuriyeti sınırları içinde geçerlidir.
Anlaşmalı Kurum Listesinin güncel hali www.dogasigorta.com adresinde yer almaktadır. Bekleme Süresiz Tamamlayıcı Sağlık Sigortasına özel kurumda sağlık kurumlarında geçerlidir. Şirketin anlaşmalı kurumlar üzerinde değişiklik yapma (yeni kurum ekleme veya kurum anlaşmasını iptal etme) hakkı saklıdır.
Sigorta Sözleşmesi kapsamında ödenecek Sigorta Ücreti/Prim, Sigorta Sözleşmesinin kesintisiz olarak devam ederek yenilenmesi halinde ve Sigorta sözleşmesi/Poliçe başlangıcında, Sigortacı’nın geçerli Genel Tarife primine, duruma göre aşağıdaki indirim veya ilavelerin yapılması suretiyle belirlenir. Sigorta Ücreti/Primi’nin belirlenmesi ve ilgili tüm alt maddelerinde geçen tüm uygulamalar, koşul ve oranlar, Sigortacı tarafından önceden bildirilmek ve/veya ilan edilmek kaydıyla her zaman, mevcut sigorta sözleşmeleri için bir sonraki sigorta sözleşmesi yılından başlamak üzere uygulanır. Tarife primi; Sigortacı’nın hem toplam ve hem de ilgili sigorta sözleşmesi özelinde yapmış olduğu hasar ödemeleri ile tarifelerin hazırlanması, sigorta sözleşmelerinin düzenlenmesi, tarife primlerinin tahsil edilmesi, personel ve ilgili diğer giderler, sigorta aracılarına aracılık faaliyetleri dolayısıyla ödenen miktarlar veya Sigortacı tarafından yapılan istihsal harcamaları, anlaşmalı kurum sağlık harcamaları, sağlık enflasyonu ve piyasa şartlarını da dikkate alarak aktüeryal prensipler doğrultusunda; her dönem, yaş, cinsiyet, ikamet ettiği il için Sigortacı tarafından belirlenecek primi ifade eder. Bu poliçede yenileme hakları mevcut değildir.
Sigorta Sözleşmesi kapsamında verilecek teminatlar için bekleme süreleri söz konusu olabilir. Bekleme Süresi, Sigorta Sözleşmesi kapsamında kişilerin beyan edip etmemelerine bakılmaksızın işbu Özel Şartlar ve/veya Poliçede belirtilen rahatsızlıklar, her türlü tanı ve tedavi için sigorta teminatının işlemediği ve Poliçe başlangıç tarihinden itibaren geçmesi gereken süreyi ifade eder. Bekleme süreleri, Sigorta Sözleşmesi teminat tablosunda yer almakta ve dikkatlice okunup kontrol edilmelidir. SGK tarafından karşılanmayan sağlık giderlerine ilaveten, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Poliçe Özel Şartları’nda teminat dışı kalan haller olarak belirtilen durumlar sigorta sözleşmesinin teminat kapsamı dışındadır.
Bu bilgilendirme formu kapsamında aşağıda anlatılanlar dışında “Gündelik Bakım Parası” ve “Günlük İş Görememe Parası” dâhil ve bununla sınırlı olmamak üzere her türlü harcama/tutar teminat dışındadır.
Sigorta genel şartlarına ek olarak, işin mahiyetinin gerektirdiği ve kanuna, ahlaka aykırı bulunmamak ve sigorta ettiren ve sigortalı aleyhine olmamak üzere özel şart kararlaştırabilme hakkı vardır. Bilgilendirme formunun düzenlenmesi sırasında anlatılmaya çalışılan özel şartlar ve detayları için ayrıca teklifname/poliçe ve eklerine bakılmalıdır.
Sigorta ettiren ve sigortalı, sigorta sözleşmesinden, sözleşmenin tanzim tarihinden itibaren ilk otuz gün içinde, bu süre içerisinde sigortalıya veya adına herhangi bir tazminat ödenmemiş olması kayıt ve şartıyla, herhangi bir gerekçe göstermeksizin ve cezai şart ödemeksizin cayma hakkına sahiptir. Bu sözleşme nedeniyle herhangi bir prim ödenmişse, ödenen bu tutar, beş iş günü içerisinde kesintisiz olarak iade edilir. Cayma hakkının kullanıldığına dair bildirimin bu süre içinde herhangi bir uzaktan iletişim aracıyla yazılı olarak Sigortacıya yöneltilmiş olması yeterlidir. Bu sözleşme nedeniyle herhangi bir prim ödenmişse, ödenen bu tutar kesintisiz olarak iade edilir.
Bilgilendirme yapılan sigorta ettiren/sigortalı adayının “tüketici” olduğu işlemlerde; sigorta ettiren/sigortalı adayı, Sigortacı'nın, elektronik ortamda veya açıkça görülebilir herhangi bir yerde teşhir edilen ve bilgilendirmeye konu sigorta ürünü için, bilgilendirmeye rağmen, sigorta konusu riskin ve/veya kendisinin özel durumu, sigortalılık geçmişi, Sigortacının iş kabul (underwriting) esasları, tarife kriterleri, reasürans politikaları gibi ve bununla sınırlı olmamak üzere haklı bir sebeple, kendisine teklif vermekten veya satış yapmaktan kaçınabileceği hususunda bilgilendirilmiştir.
Mesafeli satış yoluyla satışı yapılacak sigorta sözleşmesinde bilgilendirme formu, Sigortacı’nın www.dogasigorta.com internet sitesinden temin edilebilir ve ayrıca duruma göre, yazılı veya kalıcı veri saklayıcısı aracılığıyla sigorta ettiren/sigortalıya iletilir. Bu kapsamda “kalıcı veri saklayıcısı, sigortalının gönderdiği veya kendisine gönderilen bilgiyi, bu bilginin amacına uygun olarak makul bir süre incelemesine elverecek şekilde kaydedilmesini ve değiştirilmeden kopyalanmasını sağlayan ve bu bilgiye aynen ulaşılmasına imkân veren kısa mesaj, elektronik posta, internet, disk, CD, DVD, hafıza kartı ve benzeri her türlü araç veya ortamı ifade etmektedir. Sigortalı adaylarının bilgilendirme formu ve içeriğini kendi hâkimiyet alanı içindeki herhangi bir elektronik ortama aktarma imkânı bulunmaktadır.
İşbu bilgilendirmeye konu sağlık sigortası ürünü Yenileme Garantisi, Ömür Boyu Yenileme Garantisi içermemektedir.
Sigortalı/Sigorta Ettiren/Lehdar/Hak Sahibi sıfatına haiz olduğunuz sigorta ilişkisinde tarafınıza ya da üçüncü şahıslara haksız menfaat sağlamaya yönelik herhangi bir eyleme sebebiyet vermeniz halinde, tazminatı eksik alma veya almama halleri ortaya çıkabileceği gibi 30.04.2011 tarih ve 27920 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan “Yanlış Sigorta Uygulamalarının Tespiti, Bildirimi, Kaydı ve Bu Uygulamalarla Mücadele Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik hükümleri çerçevesinde işlem tesis edilecektir.

D. POLİÇE TEMİNATLARI

İşbu sağlık sigortası, sigorta işlemlerinde muhatap ve taraf olan kişilerin, sigorta süresi içinde, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ve bu ürüne özel Anlaşmalı Sağlık Kurumlarında gerçekleşen hastalık ve/veya kaza sonucu gerekli hale gelen tanı ve tedavilerine ait sağlık harcamaları için her türlü tıbbi bakım, tedavinin tıbben yatarak yapılmasının gerekli olduğu durumlarda günlük hastane giderleri, doktor ücretleri, hastalıkların tanısına yönelik ayakta yapılan incelemeler, sözleşmede kararlaştırılan sağlık giderlerini, sigortalının tabi olduğu poliçede belirtilen SUT hükümlerine göre karşılanan tutar üzerinde kalan kısmını, Sağlık Sigortası Genel Şartları, Özel Şartlar, Sağlık Kurumları uygulama ilkelerine uygun hazırlanan Teminat Tablosundan (Teminat Tablosu) Poliçede belirtilen teminat, limit, ödeme yüzdesi, bekleme süreleri ve istisnalara tabi olarak karşılar.

2. Yatarak Tedavi

Yatarak Tedavi teminatı, sigorta başlangıç tarihinden sonra gerçekleşen, tıbben gerekli olan cerrahi ve/veya dahili yatışlar, yoğun bakım, kemoterapi, radyoterapi, diyaliz, koroner anjiografi, suni uzuv, tıbbi malzeme, kara ambulans giderleri ile küçük müdahale giderlerinin poliçe özel ve genel şartları çerçevesinde karşılanmasını kapsar.

3. Ayakta Tedavi ;poliçe teminatlarında var ise; Ayakta tedavi, sigorta başlangıç tarihinden sonra gerçekleşen rahatsızlıklara ilişkin; doktor muayene, laboratuvar hizmetleri, görüntüleme ve ileri tanı yöntemleri ile fizik tedavi teminatlarından oluşur. Ayakta tedavi giderleri poliçede ilgili teminatın seçilmesi kaydı ile poliçede belirtilen adet limit ve ödeme yüzdesi kapsamında karşılanır. Doktor muayene ile vaka takip numarası ilişkisi olmadan gerçekleşen tahlil, röntgen, ileri tanı yöntemleri kapsam dışındadır.

DİKKAT: Teminatlar ve bekleme süreleri; seçilen planın özelliğine göre farklılaşabilmektedir. Teminatların detaylı tanımları Özel Şartlara bakılmalı ve tercih edilen planın teminat tablosu ve teklif formu kontrol edilmelidir.

E. TAZMİNAT ÖDEMESİ

Sözleşmenin kurulması (sözleşmenin yapılması) sırasında teminatların limitlerine, ödeme oranına, özel istisnalara (varsa) özel şartlarına dikkat ediniz. Sigorta teminat limiti poliçede yazılı olan ve rizikonun gerçekleşmesi halinde sigortacının ödemeyi taahhüt ettiği teminat limitinin azami tutarıdır.
Tazminat ödenmesi söz konusu olduğu hallerde, teminat altına alınan rizikoların gerçekleşmesi nedeniyle sigorta ettirenin yapmış olduğu masraflarını poliçede yazılı limitlere kadar katılım payı, özel istisnalar ve özel şartlara göre öder. Tazminat değerlendirmesi sırasında gerekli harcama belgelerinin asıllarının sigortacıya verilmesi şarttır.
Tedavi masrafı miktarında anlaşılamayan durumlarda taraflardan her biri kendi hakem-bilirkişisini poliçede belirtilen hükümlere göre tayin eder. Bu husus noter kanalıyla diğer tarafa bildirilir. Taraflar incelemeye geçmeden üçüncü hakem bilirkişisini seçer.
Doğa Sigorta A.Ş. ürüne özel anlaşmalı kurumlarında poliçe teminat kapsamı dahilindeki ayakta ve yatarak tedavilerde yapılacak sağlık giderlerine ait harcamalarınız poliçe özel ve genel şartlarına uygun olarak verilecek provizyon sonrasında sigortacı tarafından doğrudan kuruma ödenecek, provizyona konu evraklar ve faturalar, ilgili kurum tarafından gönderilecektir.
Aynı menfaatin, aynı rizikolara karşı, aynı süre için birden çok Sigortacı’ya, aynı veya farklı tarihlerde sigorta ettirilmesi hâlinde diğer sigorta şirketinden Sigortacı’nın haberdar edilmesi gerekir. Diğer sigorta şirketinden Sigortacı’nın haberdar edilmemesi durumunda sigorta sözleşmesi geçersiz sayılacaktır. Sigorta ettiren, birden çok sigortada, Sigortacı’lardan her birini gerçekleşen rizikodan haberdar etmelidir.
Sigorta ücretinin taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise rizikonun gerçekleşmesi halinde henüz vadesi gelmemiş taksitlerin Sigortacı’nın ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel olur ve sigortadan menfaat sağlayana ödenecek tazminattan mahsup edilir, borcu aşan kısım sigorta ettirene/sigortadan menfaat sağlayana ödenir.
Sigortacı’nın Genel Şart ve Türk Ticaret Kanunundan kaynaklanan halefiyet hakkı saklı kalmak üzere, Sigorta Ettiren/Sigortalı/ların adına anlaşmalı sağlık kurulumlarına veya sigortalı/sigortalıların hesabına ödediği ancak sigorta sözleşmesi özel ve genel şartlarına göre haksız nitelikte olduğu sonradan anlaşılan, tazminat dâhil her tür ödemeyi, doğrudan sigortalı/sigortalılardan geri talep etmek hakkı bulunmaktadır.
Sigortalı/sigortalıların ve/veya tedavi düzenleyen sağlık kurumu veya doktorunun eksik ve/veya yanlış olarak gereği gibi veya hiç bilgi aktarmamasından kaynaklanan haksız ödemede aynı sonuca tabidir. Sigortacı’nın alınan ödemeye ilişkin provizyon veya ön onay vermiş olması, sonradan vakıf olunan bu durum nedeniyle Sigortacı’nın bu fıkra gereğince haklarını kullanmasına engel teşkil etmez.

F. ŞİKÂYET VE BİLGİ TALEPLERİ

Sigortaya ilişkin her türlü bilgi talepleri ve şikâyetler için aşağıda yazılı adres ve telefonlara başvuruda bulunulabilir. Sigortacı, başvurunun kendisine ulaşmasından itibaren 15 işgünü içinde talepleri cevaplandırmak zorundadır.

Adres: Maslak Mah. Büyükdere Cad. Spine Tower No:243 K:20-21 Sarıyer/İSTANBUL
Telefon: 0850 265 0 888 / 0 212 212 36 42 Faks:0 212 212 36 44
Doğa Sigorta A.Ş. "Sigorta Tahkim Müessesi “ne üye olduğundan, iş bu poliçeyle ilgili ihtilaf vukuunda Tahkim’e müracaat etme hakkınız bulunmaktadır.

G .TEBLİGAT

Doğa Sigorta A.Ş. Bekleme Süresiz Tamamlayıcı Sağlık Sigorta Poliçesinin teminat, Özel ve Genel Şartlarını okuduğumu, varsa itirazımı poliçe başlangıç tarihinden itibaren en geç 30 gün içinde bildireceğimi aksi taktirde poliçenin tüm Özel ve Genel Şartlarını kabul, beyan ve taahhüt ederim.