BEKLEME SÜRESİZ DOĞUM TAMAMLAYICI SAĞLIK BİLGİLENDİRME FORMU

En az iki nüsha olarak düzenlenen bu metin, poliçelerde taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin önemli bazı hususlarda genel amaçlı bilgi vermek amacıyla, 14.02.2020 tarihli Resmi Gazete' de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmeliğe istinaden hazırlanmıştır.
İşbu metin, taraflarca imza edilmiş/ onaylanmış olsa bile, taraflar arasında ayrıca bir teklife konu edilmiş ve/ veya sigorta sözleşmesi ile sonlanmış olmadıkça, tek başına hiçbir şekilde bir teklif veya sözleşme anlamına gelmez

Kişisel Verilerin İşlenme Amaçları ve Hukuki Sebepleri

Kişisel veriler, Bereket tarafından, Türk Ticaret Kanunu, Sigortacılık Kanunu ve diğer mevzuat kapsamında ürün ve hizmetlerini sunmak ve bunlarda kullanmak; işlem yapanın/yaptıranın bilgilerini tespit için kimlik, adres ve diğer gerekli bilgileri kaydetmek; elektronik (internet/mobil vs.) veya kâğıt ortamında işleme dayanak olacak tüm kayıt ve belgeleri düzenlemek; yerel ve uluslararası mevzuat, MASAK, Hazine ve Maliye Bakanlığı ve diğer otoritelerce öngörülen bilgi saklama, raporlama, bilgilendirme yükümlülüklerine uymak; sigorta primlerini tespit edebilmek, teklif yapmak, talep edilen diğer ürün/hizmetleri sunabilmek ve akdettiğiniz sözleşmenin gereğini yerine getirmek amacıyla işlenebilecektir.

A. SİGORTACIYA İLİŞKİN BİLGİLER

Sözleşmeye aracılık eden sigorta acentesinin;
Ticaret Unvanı:
Adres:
Tel & Faks No:
Vergi Dairesi:
Vergi Numarası:
Levha No:
Faaliyet Konusu:


Teminat veren Sigortacı’nın
Ticaret Ünvanı: TÜRK NİPPON SİGORTA A.Ş.
Adresi : Mahir İz Cad. No: 24 Altunizade -Üsküdar 34662 İstanbul
Telefon No: 0 216 554 11 00
Faks No: 0 212 310 69 19
E-Mail : info@turknippon.com
Türk Nippon Müşteri Hizmetleri: 444 8 867
Faaliyet Konusu: Sigortacılık

B. UYARILAR
  • Sigorta sözleşmeleri, sigorta sözleşmesinin yürürlükte olduğu süre içerisinde, poliçede belirtilen teminatlar, Türk Ticaret Kanunu ("TTK"), Genel Şartlar ve Poliçe Özel Şartları kapsamında teminat altına alır. Sigorta hakkında daha ayrıntılı bilgi sahibi olmak için, Sigortacı tarafından poliçe ekinde verilecek Sağlık Sigortası Genel Şartları, Sağlık Sigortası Özel Şartları ve sözleşme/ poliçenizi dikkatlice okuyunuz.
  • Başvuru ve Bilgilendirme Formu’ nun doldurulması poliçenin başladığı anlamına gelmemektedir. Sigortacı, sigorta ettiren/sigortalının beyan yükümlülüğü kapsamında vermiş olduğu beyanları esas alarak, risk değerlendirme koşullarına göre inceleme yapar.
  • Sigortalı/Sigorta Ettiren Bilgilendirmelerin yapılabilmesi için adres bilgisine ilave olarak, ilgili poliçede sigortalı olan kişilerden en az biri ile sigorta ettirene ait cep telefonu veya elektronik posta (e-mail) adresinden birinin iletilmiş olması gereklidir.
  • Sigorta priminin tamamının veya taksitle yapılan ödemelerde (kredi kartı ile blokeli taksitli ödemeler dahil olmak üzere)primin ilk taksitinin, poliçenin tesliminde ödenmesi gerekir. Bu ürün özelinde Primin tamamı veya taksitli ödemelerde kredi kartı ile blokeli olarak taksitlendirilmek suretiyle peşinat ödenmediği takdirde poliçe teslim edilmiş olsa dahi, Sigortacı'nın sorumluluğu başlamaz. İlk taksidi veya tamamı bir defada ödenmesi gereken prim, zamanında ödenmemişse, sigortacı, ödeme yapılmadığı sürece, sözleşmeden 3 (üç) ay içinde cayabilir. Bu süre, vadeden başlar. İzleyen primlerden herhangi biri zamanında ödenmez ise, Sigortacı, sigorta ettirene 10 (on) günlük süre vererek borcunu yerine getirmesini, aksi halde süre sonunda sözleşmenin feshedilmiş sayılacağını ihtar eder. Bu sürenin bitiminde borç ödenmemiş ise sigorta sözleşmesi feshedilmiş olur. Sigortacının, sigorta ettirenin temerrüdü nedeniyle Türk Borçlar Kanunu'ndan doğan diğer hakları saklıdır. Bir sigorta donemi içinde sigorta ettirene 2 (iki) defa ihtar gönderilmişse sigortacı, sigorta döneminin sonunda hüküm doğurmak üzere sözleşmeyi feshedebilir. Sigorta priminin taksitle ödenmesinin kararlaştırıldığı hallerde, riziko gerçekleşince, ödenecek tazminata veya bedele ilişkin primlerin tümü muaccel olur
  • İleride doğabilecek birtakım ihtilafları önlemek için, prim ödemelerinizde (peşin veya taksitle) ödeme belgesi almayı unutmayınız
  • Sigortalı/ Sigorta Ettiren, sözleşme tanzim tarihinden itibaren ilk 30 (otuz) gün içerisinde iptal talebinde bulunursa ve bu süre içerisinde Sigortalı'ya veya adına herhangi bir tazminat ödenmemişse, ödenen primler kesintisiz olarak iade edilir. Mesafeli akdedilen sözleşmelerde ve taksitle satış sözleşmelerinde sözleşmenin kurulduğu tarihten itibaren 30 (otuz) günlük süre içinde herhangi bir gerekçe göstermeksizin ve cezai şart ödemeksizin sigortadan cayılabilir. Bu durumda tahsil edilen prim tutarı, cayma bildiriminin ulaşması sonrasında iade edilecektir. Belirtilen süre içerisinde ilgili poliçe kapsamında tazminat ödemesi yapılmışsa ve ödenen tazminat tutarı sigortacının hak kazandığı prim tutarını aşıyorsa prim iadesi yapılaz. Ödenen tazminat tutarı sigortacının hak kazandığı prim tutarını aşmıyorsa, sigorta ettirenin ödediği primlerden, hak kazanılan prim tutarı düşülerek sigorta ettirene iade edilir. Ödenen tazminatlar, Sigortacı'nın hak kazandığı prim tutarını aşıyor, ancak sigorta ettirenin primleri aşmıyorsa, tahsil edilen primlerden tazminat tutarı düşülerek iade yapılır. Cayma hakkının kullanmasından önce sigortacının hak ettiği prim tutarına ilişkin teminat tutarının tamamının ödendiği sözleşmeler ile sigorta ettirenin onayı ile sigorta teminatının başladığı taksitle satış sözleşmelerinde cayma hakkı kullanılamaz. Sonraki günlerde yapılan iptal talebi üzerine şirketin hak etmediği prim, Özel Şartlar'ın "Sigorta Sözleşmesinin Sona Erme Esasları" başlıklı 13. maddesi gereğince iade edilir. Doğum eyleminin gerçekleşmesi ve tazminat ödenmesi halinde poliçe sonlandığı için prim iadesi yapılmaz.
  • Sigorta kapsamında olmayan kişilerin teminatlardan yararlandırılması veya aile kapsamındaki sigortalıların sağlık gideri belgelerini poliçe kapsamındaki diğer sigortalılar adına düzenlettirmesi gibi kötü niyetli hareketlerin saptanması durumunda Sigortacı, teminat kapsamında yaptığı sağlık gideri ödemelerini geri alma ve poliçeyi prim iadesi yapmaksızın iptal etme hakkına sahiptir.
  • Sigorta sözleşme süresi 1 (bir) yıldır. Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğlen saat 12.00'de başlar ve öğlen saat 12.00'de sona erer. Doğum eylemi gerçekleştiğinde poliçe teminatları sonlanmış olur. Bu üründe yenileme garantisi verilmemektedir.
  • Sözleşme kurulmadan önce, sigortacı tarafından sorulan sorulara doğru cevap verilmesi, bilinen ve bilinmesi gereken bütün hususların bildirilmesi, eksik ve yanlış bilgi vermekten kaçınılması ve sözleşmenin devamı sırasında değişen durumlara ilişkin sigortacının bilgilendirilmesi, riziko gerçekleştiğinde sigortacıya derhal bilgi verilmesi gerekmektedir. Bu yükümlülüğün ihlali halinde sigortacının teklifi reddetme, sözleşme kurulmuşsa sözleşmeden cayma, sözleşmeyi feshetme, hastalık ek primi almak suretiyle sözleşmeye devam etme, prim artışı yapma veya hastalık istisnası uygulama hakları saklıdır. Bilgilendirme yükümlülüğünün gereği gibi yerine getirilmemesi halinde, tazminat ödeme süresi uzayabilir, tazminatı eksik alma veya alamama halleri ortaya çıkabilir. Bilgi için Özel Şartlar'ın Beyan Yükümlülüğünün Yerine Getirilmemesi maddesini inceleyiniz.
  • Türk Nippon Sigorta A.Ş., sigortacılık mevzuatı, sigortacılıkla ilgili yönetmelikler, sağlık mevzuatı dahil ve bunlarla sınırlı olmaması kaydıyla Kişisel Verilerin Korunması Kanunuyla ilgili yasal düzenlemeler çerçevesinde T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı, Sağlık Sigortaları Bilgi ve Gözetim Merkezi (SBGM), Türkiye Sigorta Birliği (Türkiye Sigorta, Reasürans ve Emeklilik Şirketleri Birliği), tüm sağlık kurum ve kuruluşları, diğer sigorta şirketleri ve Kamu Kurum ve Kuruluşları nezdinde inceleme yaparak, bilgi ve/ veya belge temin etme ve paylaşımda bulunmaya yetkilidir.
    Sigorta kapsamına girecek veya giren kişiler, ilgili belgeleri imzalamakla risk değerlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla sağlık bilgilerinin, sigortalılık kayıtlarının ve diğer bilgilerin Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezinden (SBGM), Sosyal Güvenlik Kurumundan (SGK), Sağlık Bakanlığından, sağlık kurum ve kuruluşlarından ve sigorta şirketlerinden edinilmesine ve şirket nezdindeki bahse konu bilgi ve kayıtların SBGM, sigorta şirketleri ve ilgili mevzuatta yetkilendirilen merciler ile paylaşılmasına rıza göstermiş sayılır.
  • SGK tarafından sağlanan genel sağlık sigortasının aktif olmadığı durumda oluşan sağlık giderleri bu poliçe kapsamı dışındadır.
  • Poliçeye temel oluşturan 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ' nun ilgili maddeleri gereği sağlık hizmetlerinden yararlananların ödemekle yükümlü oldukları katılım payları sigortalı tarafından ödenmek zorunda olup, bu poliçenin kapsamı dışındadır.
  • Sağlık Sigortası Prim ödemeleriniz Vergi Matrahınızdan düşülebilmektedir.
  • Primler sigortalıların yaşı, cinsiyeti, ikamet adresleri, ürün kapsamı, Sağlık Kurumları hizmet fiyatları, “SUT” değişiklikleri gibi kriterler çerçevesinde belirlenir. Sigortacı, Tarife Primi”ni belirli aralıklarla portföyün ve her bir risk profilinin genel performansını, sağlık enflasyonunu, ülkedeki diğer genel ekonomik değişiklikleri de dikkate alarak günceller. “Sağlık Tarife Primi” ndeki artış, sağlık enflasyonunun altında kalmamak koşuluyla aynı kategorideki bir önceki yılın tarife priminin en fazla 3 (üç) katıyla sınırlıdır
  • Türk Nippon Sigorta A.Ş., anlaşmalı sağlık kuruluşlarını değiştirme hakkına sahiptir. Anlaşmalı sağlık kuruluşları bilgilendirme amaçlı poliçe üzerinde gösterilmektedir
C.GENEL BILGILER
  • Bekleme Süresiz Doğum Tamamlayıcı Sağlık Sigortası poliçesi kapsamında, sadece SGK tarafından karşılanacak tedavi masraflarının yasal çerçeve içerisinde sigortalının ödemesi gereken fark kısmı özel şartlar dahilinde karşılanacaktır. Bekleme Süresiz Tamamlayıcı sağlık sigortası ürünleri, Şirketimizin Bekleme Süresiz Tamamlayıcı sağlık sigortası için anlaşmalı olduğu ve SGK ile de anlaşması bulunan kurumlarda/ doktorlarda geçerli olacaktır. SGK ile anlaşmalı olduğu halde, Şirketimizle tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında anlaşması bulunmayan sağlık kuruluşlarında yapılacak tedavi giderleri ve Genel Sağlık Sigortası (GSS) hak sahibi olmayan kişilerin tedavi giderleri poliçe teminat kapsamı dışındadır. SGK tarafından kapsama alınan ve Genel Sağlık Sigortası olan kişiler bu poliçe kapsamında yer alabilmektedir.
  • Bekleme Süresiz Tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında sadece Genel Sağlık Sigortası hak sahibi olan Türkiye Cumhuriyeti (T.C) vatandaşları ve Genel Sağlık Sigortası hak sahibi olan yabancı uyruklu kişiler sigortalanabileceklerdir. Bu poliçe sadece Türkiye Cumhuriyeti (T.C) sınırları dahilinde geçerli olup, yurt dışında geçerli olmayacaktır. KKTC yurt dışı olarak kabul edilmektedir.
  • Bu sigorta ile Sigortalı/ Sigorta Ettiren’in talep ettiği ve onayladığı Sağlık Sigortası Paket içeriğinde belirtilen teminatları sağlanmaktadır. Sigortalının yaşı, sigorta poliçesinin başlangıç yılından sigortalının doğum yılı çıkartılarak bulunur. 18 -46 yaş(dahil) ve üzeri kadın sigortalılar poliçeye dahil edilebilir.
  • Sigortalı/ Sigorta Ettiren’in poliçesindeki tercihlerini (ürün/ plan kapsamı, network gibi) genişletmek ya da daraltmak isteyebilir bu durumunda, Sigortacı, sigortalının beyanını isteyerek risk değerlendirmesi yapar. Bu değerlendirme neticesinde; Sigortacı’nın, talebi kabul etmeme hakkı saklıdır.
  • Teminat dışı haller için Sağlık Sigortası Özel şartları ve Genel Şartları metninde belirtilmiş durumları inceleyiniz. Sigortacı “Teminat Dışı Kalan Haller”de değişiklikler yapabilir.
  • Poliçe genel ve özel şartları teminat dışı kalan haller geçerli olmak üzere, poliçe dönemi içerisinde Sağlık Uygulama Tebliği’nde söz konusu olabilecek değişiklikler poliçeye güncel olarak yansıtılabilecektir.
  • Aşağıda belirtilen durumlar ve komplikasyonlar rahatsızlığın ani veya kaza sonucu olarak ortaya çıkmasına bakılmaksızın teminat kapsamı dışındadır. Özel şartlarda belirtilen teminat dışı kalan haller her durumda teminat kapsamı dışındadır.
    • Yatış sürelerinin aşılması halindeki giderler,
    • Özel Suit veya VIP Oda tercih edilmesi durumundaki fark ücretleri,
    • Gebelik dönemi komplikasyonları,
    • Doğum sırasında ek bir işlem ya da ameliyat yapılması durumundaki giderler,
    • Yoğun bakım takibi gerektiğinde, pakete ek olarak yapılan işlemlere ait giderler
    • Doktorun mesai saatleri dışında ve resmi tatillerde gerçekleştireceği doğum eylemleri için 1.000-TL. ek ödeme sigortalı tarafından karşılanmaktadır.
    • Bebek Paketi kapsam dışıdır.
  • Başka sigorta şirketi veya Türk Nippon Sigorta A.Ş.’den başka ürün ya da poliçeden hak devri yapılmaz veya bu poliçeden başka poliçelere hak devri yapılmaz.
  • Poliçenin iptal olması veya sigortalının poliçeden çıkması durumunda, Sigortacı’ nın sigortalıya verdiği taahhütleri son bulur. İptal işleminin yapılabilmesi için sigorta ettiren tarafından düzenlenen ve içeriğinde imza, güncel tarih bulunan iptal beyanının sigortacıya ulaştırılması gerekmektedir
  • Sigortalının, hastalık sonucu çalışamaması nedeniyle elde edemediği kazançlar için günlük iş görememe ve sigortalı, bakıma ihtiyaç duyar duruma geldiği takdirde, bakım nedeniyle doğan giderler veya gündelik bakım parasının karşılanmasına yönelik sair giderler için poliçede teminat bulunmamaktadır.
  • Tarafların, sigorta genel şartlarına ek olarak, kanuna ve sigortalı aleyhine olmamak üzere özel şart kararlaştırabilme hakkı vardır.
D. TEMİNATLAR
  • Sigortacı, poliçe süresi içerisinde bu ürüne özel anlaşmalı kurum ve/ veya kuruluşlarda SGK ile anlaşmalı branşlarda oluşacak GSS kapsamında alınan sağlık hizmetleri için, SUT bedeli üzerindeki giderleri (ilave ücretleri) tamamlayıcı olarak poliçede belirtilen network, teminat, limit, ödeme yüzdesi ve varsa poliçede tanımlı istisna/ istisnalar, Genel Şartlar, Yönetmelik ve Özel Şartlar doğrultusunda karşılar. Teminatlar sadece poliçede sigortalı olarak belirtilen kişiler için ayrı ayrı geçerli olup, poliçede sigortalı olarak yer almayan kişiler sigorta teminat kapsamından yararlanamazlar.
  • Sağlık sigortası teminatı, Anlaşmalı Kurum listesinde yer alan hastanelerin kadrolu doktoru ve Uzman Dr. ve/ veya Öğretim Görevlisi hekim tarafından yapılacak işlemler için geçerli olup, normal veya sezeryan doğum eylemi (epidural ve/ veya spinal anestezi dahil) ile hamilelik süresince yapılacak tahlil ve tetkik giderlerini tazmin etmeye yöneliktir. Sigortalının poliçe öncesi ya da poliçe dönemi içerisinde ortaya çıkan rahatsızlıkları teminat altına alınmaz.
  • Bu sigortayla Doğum/ Sezaryen teminatı ve gebelik takipleri teminatları sağlanmaktadır. Teminatlara ilişkin detaylar Teklif/ Poliçe ve Poliçe Özel Şartlarında yer almaktadır. Sözleşmenin kurulması sırasında tercih edeceğiniz network ve teminatların ihtiyacınızı karşılayacak nitelikte olmasına dikkat ediniz.
  • Teklif ve Poliçeniz üzerinde belirtilen teminatlarınıza ilave hizmetlerimizden Türk Nippon Müşteri Hizmetleri üzerinden bu hizmetlere özel anlaşmalı kurum/ network kapsamında randevu oluşturarak faydalanabilirsiniz. Bu hizmetler tazminat prim hesabına dahil edilmez.
  • Anlaşmalı sağlık kuruluşları bilgilendirme amaçlı poliçe üzerinde gösterilmektedir.

    Sigortacı, networklerde yer alan sağlık kurumlarında değişiklik yapma hakkını saklı tutar. Networkler dahilindeki anlaşmalı sağlık kurumları ile Sigortacı arasında sözleşmenin sona ermesi durumunda, ilgili networkte yer alan sağlık kurumlarına özel uygulamalar otomatik olarak son bulur.
E. RİZİKONUN GERÇEKLEŞMESİ
  • Sözleşmenin kurulması (sözleşmenin yapılması) sırasında teminatlarının limitlerine katılım payına özel istisnalara (varsa) özel şartlarına dikkat ediniz. Sigorta teminat limiti poliçede yazılı olan ve rizikonun gerçekleşmesi halinde sigortacının ödemeyi taahhüt ettiği teminat limitinin azami tutarıdır.
  • Tazminat ödenmesi söz konusu olduğu hallerde, teminat altına alınan rizikoların gerçekleşmesi nedeniyle sigorta ettirenin yapmış olduğu masraflarını poliçede yazılı limitlere kadar katılım payı özel istisnalar ve özel şartlara göre öder. Tazminat değerlendirmesi sırasında gerekli harcama belgelerinin asıllarının sigortacıya verilmesi şarttır.
  • Tedavi masrafı miktarında anlaşılamayan durumlarda taraflardan her biri kendi hakem-bilirkişisini poliçede belirtilen hükümlere göre tayin eder. Bu husus noter eliyle diğer tarafa bildirilir. Taraflar incelemeye geçmeden üçüncü hakem bilirkişisini seçer.
  • Sigortalı'nın kendi yaptığı, şirketten provizyon alınmamış sağlık harcamalarına ait giderler poliçe kapsamı dışındadır.

    Poliçede tercih edilen network dışında gerçekleşen sağlık hizmetlerine (acil durumlar dahil) ait faturalar poliçe teminatları kapsamı dışındadır.
F. TAZMİNAT ÖDEMESİ

Rizikonun gerçekleşmesi halinde Sigortacı'nın ödemeyi taahhüt ettiği tutar, Poliçede/ Sertifikada yazılı olan Anlaşmalı Kurum, teminatlar, limitler ve ödeme oranları ile sınırlı olup tazminat talebi,

Türk Ticaret Kanunu, Poliçe Özel Şartları ile Genel Şartlar kapsamında değerlendirilir. Katılım payları ve teminat limitinin üzerindeki harcamalar sigortalının sorumluluğundadır.

Poliçede tercih edilen networkde yer alan sağlık kurumlarında gerçekleşen sağlık giderleri, kurum ile yapılan sözleşme çerçevesinde doğrudan anlaşmalı kuruma ödenir.

Anlaşmasız kurumlarda yapılan harcamalar poliçe kapsamı dışındadır. Poliçede teminatın anlaşmasız kurumda geçerli olduğunun belirtilmesi durumunda, tercih edilen network dışında yer alan sağlık kurumlarında gerçekleşen sağlık giderlerinin değerlendirilebilmesi için mutlaka fatura ekinde işleme ilişkin belgelerin, tıbbi raporların Sigortacıya eksiksiz gönderilmesi gerekmektedir. Tazminat başvurusu için gerekli bilgi ve belgeler Poliçe Özel Şartları' nın "Sağlık Giderlerinin Belgelendirilmesi" maddesinde belirtilmiştir. Gerekli bilgi ve belgelerin eksiksiz şekilde sigortacıya ulaşmasından itibaren Poliçe Özel ve Genel Şartları ile Türk Ticaret Kanunu'nda öngörülen süreler içinde sigortacı tarafından gerekli incelemeler yapılarak tazminat işlemleri tamamlanacaktır.

G. ŞİKAYET VE BİLGİ TALEPLERİ

1. TÜRK NİPPON Sigorta A.Ş. tahkim sistemine üyedir.
2. Sigortaya ilişkin her türlü bilgi talepleri ve şikayetler için yukarıda bilgileri verilen Sigorta Şirketine başvuruda bulunulabilir. Sigortacı, başvurunun kendisine ulaşmasından itibaren 15 (onbeş) işgünü içinde talepleri cevaplandırmak zorundadır.

Adresi : Mahir İz Cad. No: 24 Altunizade -Üsküdar 34662 İstanbul
Faks No: 0 212 310 69 19
E-Mail : info@turknippon.com
Türk Nippon Müşteri Hizmetleri: 444 8 867

H.TEBLİGAT

Sigorta ettiren/ sigortalıya ait poliçede yer alacak olan iletişim bilgileri (adres, e- posta ve GSM) doğru ve tam olarak kabul edilecektir. Sigorta ettiren/ sigortalının iletişim bilgilerinin sigortacıya doğru veya tam olarak bildirmemiş olması, poliçedeki hatalı ve/ veya eksik iletişim bilgilerinin düzeltilmesinin talep edilmemesi, poliçedeki iletişim bilgilerinin değişikliği için sigortacıya yazılı olarak bildirimde bulunulmaması durumlarında, Sigortacı'ya bildirilmiş olan son iletişim adresi ve/ veya GSM numarasına gönderilecek bildirimler, sigorta ettiren/sigortalıya yapılmış geçerli bir tebligat olarak kabul edilecek olup bu tebligat tüm sonuçları ile hüküm ifade edecektir.

Sigorta Ettiren Ünvanı:
Tarih :
Ad Soyadı :
E-mail :
Telefon:
Kaşesi ve Yetkilinin İmzası:


Aracı Kurum:
Tarih :
Ad Soyadı :

E-mail :
Telefon: :
Kaşesi ve Yetkilinin İmzası


Bu Bilgilendirme Formundaki bilgiler, formun her iki tarafça imzalandığı gün itibariyle geçerli olup, bu tarihten itibaren 15 (onbeş) gün içinde sözleşme kurulmamış ise koşullarda meydana gelebilecek değişiklikler sebebi ile Bilgilendirme Formunun güncellenmesi gerekebilir.